Klaim INA-CBG: Apa Itu Casemix dan Cara Kerjanya di SIMRS

Tagihan pasien JKN di sebuah rumah sakit tipe C bisa mencapai Rp14 juta untuk satu episode rawat inap, sementara klaim INA-CBG yang cair hanya Rp9,2 juta. Selisih seperti itu jarang berasal dari tarif semata. Sumbernya biasanya ada di hulu: diagnosis sekunder yang tidak tertulis di resume medis, tindakan yang terlewat dikode, atau tanggal pulang di sistem yang tidak cocok dengan berkas. Pembayaran berbasis casemix memberi imbalan pada dokumentasi yang lengkap dan menghukum dokumentasi yang asal-asalan. Di sinilah peran SIMRS menjadi sangat besar.

Artikel ini membahas logika di balik pengelompokan kasus: bagaimana data klinis berubah menjadi kode CBG, apa yang menentukan besaran tarif, dan titik mana di SIMRS yang paling sering menjadi penyebab klaim pending. Untuk sisi integrasi teknisnya, seperti web service V-Klaim dan ekspor berkas E-Klaim, pembahasannya ada di artikel bridging SIMRS dengan V-Klaim, E-Klaim, dan INA-CBG.

Apa itu casemix dan klaim INA-CBG

Casemix adalah cara mengelompokkan pasien yang mirip secara klinis dan menyerap sumber daya yang setara ke dalam satu kelompok, lalu memberi satu tarif paket untuk kelompok itu. Indonesia memakai sistem Indonesia Case Base Groups (INA-CBG) untuk pembayaran fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut dalam program JKN. Pedoman teknisnya diatur dalam Permenkes 26/2021 tentang Pedoman INA-CBG, sedangkan besaran tarifnya ditetapkan dalam Permenkes 3/2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Konsekuensinya bagi rumah sakit cukup jelas. Rumah sakit tidak dibayar per item obat atau per hari rawat. Rumah sakit dibayar per episode, sesuai kelompok kasus yang dihasilkan grouper. Pasien pneumonia yang dirawat lima hari dan yang dirawat delapan hari bisa jatuh di kode yang sama dengan tarif yang sama, kecuali ada penyulit yang terdokumentasi dan menaikkan tingkat keparahan.

Cara kerja klaim INA-CBG, dari resume medis sampai kode CBG

Grouper tidak membaca catatan dokter. Grouper hanya membaca kode. Seluruh nilai klaim bergantung pada mutu terjemahan dari narasi klinis ke kode ICD, dan terjemahan itu dimulai dari resume medis yang ditulis DPJP.

Koding diagnosis dan tindakan

Koder di unit rekam medis atau casemix membaca resume medis, lalu menetapkan satu diagnosis utama dan sejumlah diagnosis sekunder dengan ICD-10, serta tindakan dengan ICD-9-CM. Aturan pemilihan diagnosis utama mengikuti kaidah koding dalam pedoman INA-CBG: kondisi yang menjadi alasan utama perawatan setelah pemeriksaan selesai, bukan sekadar keluhan saat masuk. Komorbiditas dan komplikasi masuk sebagai diagnosis sekunder. Bila tidak tercatat, kondisi tersebut tidak akan dihitung.

Grouping dan struktur kode

Kode yang sudah lengkap, ditambah data administratif seperti umur, jenis kelamin, berat lahir untuk neonatus, lama rawat, cara pulang, dan kelas perawatan, dimasukkan ke aplikasi E-Klaim milik Kementerian Kesehatan. Grouper di dalamnya menghasilkan kode CBG empat komponen.

Digit keempat paling sensitif secara finansial. Perbedaan tarif antara severity I dan III pada CBG yang sama bisa berlipat. Pasien gagal jantung dengan gangguan ginjal akut yang tidak ditulis di resume akan dikelompokkan sebagai kasus ringan, walaupun di lapangan perawatannya berat.

Special CMG dan top-up

Sejumlah obat, prostesis, alat, pemeriksaan, dan prosedur mahal tidak sepenuhnya tertampung dalam tarif dasar. Untuk itu ada special CMG yang memberi tambahan pembayaran (top-up). Contohnya beberapa implan ortopedi atau obat kemoterapi tertentu. Top-up hanya keluar bila item yang bersangkutan dipilih di E-Klaim dan didukung bukti, sehingga SIMRS perlu menandai item tersebut sejak order di farmasi atau kamar operasi.

Verifikasi dan pembayaran

Hasil grouping diekspor dan diunggah ke V-Klaim, lalu verifikator BPJS Kesehatan memeriksa kelengkapan berkas dan kesesuaian koding. Berkas yang lolos dibayar. Berkas yang dipertanyakan berstatus pending dan dikembalikan untuk dilengkapi. Perpres 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan mengatur tenggat pengajuan dan pembayaran klaim, termasuk kewajiban BPJS membayar paling lambat 15 hari sejak berkas diterima lengkap. Kata kuncinya adalah lengkap: setiap putaran pending memperpanjang siklus kas rumah sakit.

Di mana SIMRS menentukan nilai klaim

Banyak rumah sakit masih memperlakukan koding sebagai pekerjaan administratif di ujung proses. Padahal sebagian besar masalah klaim sudah terbentuk saat pasien masih di bangsal. SIMRS yang dirancang untuk casemix, seperti DHealth SIMRS untuk rumah sakit, memindahkan kontrol mutu ke hulu. Beberapa titik yang paling berpengaruh:

• Resume medis terstruktur. Field diagnosis utama, diagnosis sekunder, dan tindakan dipisahkan, bukan satu kotak teks bebas. Dengan begitu koder tidak perlu menebak maksud tulisan dokter.
• Pencarian kode di titik input. Dokter atau koder memilih kode ICD-10 dari daftar resmi, sehingga kode tidak valid tidak lolos ke E-Klaim.
• Konsistensi tanggal dan cara pulang. Tanggal masuk, tanggal pulang, dan status pulang (sembuh, dirujuk, atas permintaan sendiri, meninggal) diambil dari satu sumber. Ketidaksesuaian dengan SEP adalah penyebab pending yang klasik.
• Penandaan item special CMG. Implan, obat, dan alat yang berhak top-up ditandai sejak transaksi, lengkap dengan nomor batch dan bukti pemakaian.
• Simulasi tarif sebelum pasien pulang. Tim casemix dapat membandingkan tagihan riil berjalan dengan perkiraan tarif INA-CBG, lalu meminta klarifikasi DPJP selagi pasien masih dirawat, bukan tiga minggu kemudian.
• Kelengkapan berkas penunjang. Hasil laboratorium, radiologi, laporan operasi, dan resume tersusun per episode sehingga siap diunggah bersama klaim.

Semua ini bertumpu pada rekam medis elektronik yang tertib. Permenkes 24/2022 tentang Rekam Medis mewajibkan fasilitas kesehatan menyelenggarakan rekam medis secara elektronik. Kesiapan menghadapi aturan tersebut dibahas lebih rinci dalam artikel persiapan RME sesuai Permenkes 24/2022.

Penyebab umum klaim pending dan selisih tarif

Dari pola yang sering muncul di rumah sakit, penyebab klaim tertahan atau tarif turun biasanya bisa dikelompokkan sebagai berikut:

• Diagnosis sekunder tidak didukung bukti penunjang. Contohnya anemia tercatat tanpa hasil hemoglobin, sehingga verifikator meminta konfirmasi.
• Pemilihan diagnosis utama tidak sesuai kaidah, misalnya gejala dijadikan diagnosis utama padahal penyebabnya sudah ditegakkan.
• Episode yang seharusnya satu dipecah menjadi dua klaim, atau readmisi dalam waktu dekat yang tidak dijelaskan.
• Item special CMG dipakai, tetapi tidak dipilih di E-Klaim, sehingga top-up hilang.
• Data administratif seperti kelas rawat atau naik kelas tidak sinkron dengan SEP.

Ada satu batas yang perlu dijaga. Mengoptimalkan dokumentasi supaya kondisi pasien tercatat lengkap adalah praktik yang sah. Menambah diagnosis yang tidak ada atau sengaja menaikkan severity (upcoding) termasuk kecurangan sebagaimana didefinisikan dalam Permenkes 16/2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan dalam Pelaksanaan Program JKN. SIMRS yang baik justru membantu rumah sakit di dua sisi: tidak kehilangan hak atas kasus berat, dan memiliki jejak audit siapa mengubah kode apa dan kapan.

Menyiapkan unit casemix untuk perubahan berikutnya

Kerangka pembiayaan JKN terus bergerak. Penerapan Kelas Rawat Inap Standar melalui perubahan Perpres Jaminan Kesehatan memengaruhi variabel kelas dalam tarif. Kementerian Kesehatan juga tengah menyiapkan sistem pengelompokan baru yang memakai kodefikasi ICD modifikasi Indonesia. Rumah sakit yang tabel master diagnosis, tindakan, dan tarifnya tersimpan rapi di SIMRS akan lebih mudah memetakan ulang kode ketika aturan berubah, dibanding rumah sakit yang mengandalkan spreadsheet di unit casemix.

Untuk gambaran menyeluruh modul SIMRS di luar urusan klaim, Anda dapat membaca panduan lengkap SIMRS rumah sakit.

Pertanyaan yang sering diajukan

Apakah tarif INA-CBG sama untuk semua rumah sakit?

Tidak. Tarif dibedakan berdasarkan regional, kelas rumah sakit, kepemilikan pemerintah atau swasta, serta kelas perawatan pasien, sesuai Permenkes 3/2023. Kode CBG yang sama dapat bernilai berbeda di dua rumah sakit.

Siapa yang bertanggung jawab atas koding klaim?

Penegakan diagnosis adalah tanggung jawab DPJP melalui resume medis. Koder menerjemahkannya ke kode ICD-10 dan ICD-9-CM. Koder tidak boleh menambahkan diagnosis yang tidak ditulis dokter.

Mengapa lama rawat panjang tidak selalu menaikkan klaim?

INA-CBG membayar per episode berdasarkan kelompok kasus dan tingkat keparahan, bukan per hari. Lama rawat hanya berpengaruh pada kondisi tertentu, sedangkan severity terutama ditentukan oleh diagnosis sekunder yang terdokumentasi.

Apakah SIMRS bisa mengirim klaim langsung ke BPJS tanpa E-Klaim?

Grouping tetap dilakukan melalui aplikasi E-Klaim dari Kementerian Kesehatan. SIMRS berperan menyiapkan dan mengirim data ke E-Klaim melalui bridging, lalu hasilnya diunggah ke V-Klaim untuk diverifikasi BPJS Kesehatan.